宫颈癌在全世界范围内发病率仅次于乳腺癌及子宫内膜癌,居女性恶性肿瘤第三位。数据显示,中国是世界上宫颈癌发病率和死亡率最高的国家之一,每年新增恶性宫颈病变人数达13.15万,约占世界宫颈癌患者总数的28.8%。世界卫生组织(WHO)数据显示,中国女性终身患宫颈癌的风险大约为0.9%,并且有上升和年轻化的趋势。自从德国科学家、诺贝尔医学奖得主哈拉尔德·楚尔·豪森明确了HPV(人类乳头瘤病毒)与宫颈癌的因果关系后,广大女性大有“谈HPV色变”之势。什么是HPV?感染HPV就会导致宫颈癌?宫颈检查究竟有多恐怖?今天,我来为大家答疑解惑。困惑NO.1------ HPV是什么?HPV是人类乳头瘤病毒的英文缩写(Human Papillomavirus, HPV),是一种DNA病毒,隶属于乳头状瘤病毒家族。目前发现一百七十余种不同的亚型HPV,用数字来命名各亚型。HPV很专一,只感染人不感染畜生,只感染上皮细胞不感染间质细胞。HPV乃最常见的通过性行为传播的病原体,所幸绝大多数HPV感染无症状且会自愈,只有少数持续感染才会导致癌前病变或疣。感染女性生殖道的HPV有四十多种,其中约15种可导致宫颈癌。根据HPV可否引起癌变将HPV分为高危型和低危型,高危型HPV包括以下几种:16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68,73,82其中又以16最恶,18次之,大约70%的宫颈癌的罪魁祸首是16,18型HPV,高危型HPV检测已然成为作为早期筛查宫颈癌的一种手段。困惑NO.2------感染高危型HPV一定会得宫颈癌吗?答案当然是“NO,NO,NO”。其实HPV检测阳性并不等于是已经患病了,在人的一生中很多男女都可能会感染HPV,人体正常的免疫力完全有能力对HPV进行识别并加以清除,绝大多数感染者可以在6~18个月清除病毒,使HPV转阴。HPV阳性只是提示有HPV感染,离真正患病还有很长的距离。困惑NO.3------既然HPV大部分会转阴,那不管不顾可以吗?我们不能过度恐慌HPV,但也不能轻敌哦!当体检时发现高危HPV阳性时,建议同时做一次宫颈细胞学检查(TCT/LCT),如也有异常的话,应做阴道镜检查。阴道镜检查的目的是要全面评估宫颈阴道等部位是否有病变,对异常部位做一个活检(就是取米粒样细小的组织),最后得到一个病理诊断结果,病理结果是决定治疗方案的证据。假如详细的阴道镜检查没有发现异常,我们就会考虑这个HPV阳性只是处于病毒携带者的状态,此时只需要听医生的话,密切随访观察就可以了,就像感冒病毒一样不必紧张。困惑NO.4------阴道镜活检究竟有多恐怖?一听到阴道镜下活检,大部分患者开始脸色刷白。其实,阴道镜检查并不恐怖。医生通过仪器放大直接观察宫颈,医生会详细观察,分析你的整个宫颈是否存在病变。当在阴道镜下发现异常情况时,医生会决定是否需要活检来获取确实的病理证据。按照俗话,就是取一点点“小肉”。其实所谓的肉,只是宫颈上极小的米粒样组织,并且宫颈上没有神经,因此对痛觉不敏感。所以,大家大可不必谈“肉”色变。通过活检获取组织送病理检查化验,这是一个明确诊断的标准,有了病理诊断结果,就可以确定一个明确的治疗处理方案了。困惑NO.5------拿到阴道镜结果后我们应该怎么治疗呢?目前,阴道用药是否对HPV转阴有效在临床上尚无定论,大多数患者是通过自身免疫力提高使得HPV转阴。单纯感染HPV的患者如果没有癌前病变,一般不需要用药治疗。以前说的宫颈上皮内瘤变(Cervical Intraepithelial Neoplasia,CIN)是宫颈癌的癌前病变,现在将CIN2根据P16一分为二。CIN2,P16阴性及CIN1称为LSIL(低度鳞状上皮内病变),CIN2,P16阳性及CIN3称为HSIL(高度鳞状上皮内病变)LSIL有很大机会可以逆转,不必过度治疗,而到了HSIL,多数情况下需要进行宫颈环形电切术(LEEP)、冷刀锥切术进行病理检查,并根据病理结果决定下一步治疗方案。困惑NO.6------HPV疫苗来了,我们需要知道些什么?现在已经有HPV的预防性疫苗,从二价到四价已经发展到九价疫苗,对抗HPV已经有好办法了,但疫苗只能起到预防作用,没有治疗作用,适合于9~26岁还没有性生活的女性或男性,对于已经是宫颈癌或癌前病变患者没有意义。打了疫苗是否一劳永逸呢,不是的,到了该筛查的年龄,仍然需要参加宫颈筛查。那么,对于已婚已育甚至已经感染的HPV患者来说,“超龄”接种是否真的有效呢?目前国际上的研究尚无确切定论,但不少研究也发现,尽管“超龄”接种的效价不如适龄者,但仍有一定的预防效果。HPV疫苗会不会有不良反应呢?据美国疾病控制预防中心(CDC)指出,二价HPV疫苗的不良反应有风疹,无力,注射部位的疼痛、肿胀,关节肌肉酸痛,过敏反应,血管迷走神经性晕厥等。四价HPV疫苗的不良反应有头痛12%~28%,发热8%~13%,注射处疼痛61%~84%,红疹17%~25%,肿胀14%~25%,眩晕1%~4%,倦怠1%,失眠1%,恶心2%~7%,腹泻3%~4%,呕吐1%~2%,牙疼2%,咽喉疼痛3%,咳嗽2%,鼻塞1%,小于1%的有脑脊髓炎、斑秃、过敏反应、关节炎、阑尾炎、格林巴利、晕厥、肾衰等。九价HPV疫苗的不良反应轻症的发生率略高于四价疫苗,系统性的不良反应发生率与四价疫苗类似。因为有这些不良反应,所以接种的场所应该做好预防措施,比如地板上铺厚地毯,即便病人摔倒也不至于受伤,再比如准备过敏抢救的药品,有备无患。目前还没有任何证据表明这些不良反应与疫苗有因果关系,HPV疫苗还是安全的,全球有超过100个国家批准了HPV疫苗的使用,全球使用量已经超过1亿支。不适合接种HPV疫苗的包括对于疫苗过敏的患者,比如对真菌过敏的人群。PS:妊娠期宫颈病变及青少年宫颈病变的诊疗比较特殊,下次再谈。妈妈有HPV感染,也不会影响分娩方式,完全可以顺产,胎儿可能感染HPV,但绝大多数都能自愈,不必担心。
近些年来,随着妇科体检的普及,越来越多的女性检查发现子宫肌瘤,从而产生各种担忧,害怕影响健康,更害怕恶变,甚至有些女性想要一切了之。上海交通大学医学院附属第九人民医院妇产科主任赵栋介绍说,子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的一种良性肿瘤,发病率很高,超声筛查可发现1/3~1/2的女性患有子宫肌瘤。虽然子宫肌瘤存在恶变的可能,但恶变率非常低,小于1‰,无症状者定期随访即可。以往的观念认为,肌瘤增大使得子宫体积大于孕10周(两个半月)就可切除,但近些年来不再以子宫大小作为手术指征。赵栋主任强调:“不要看到肿瘤就切除,大多数良性肿瘤都可以和平共处。”如果子宫肌瘤体积增大而引起各种不适症状,比如:压迫膀胱导致尿频;压迫直肠导致便秘、里急后重(总是感觉有便意但实际没有);凸向子宫内膜、压迫子宫内膜导致月经量过多,甚至贫血……出现这些情况时,子宫肌瘤就需要治疗了。如果药物治疗能够控制者,先予药物治疗;药物治疗不能控制者,考虑手术切除。手术方式包括:开腹手术、腹腔镜手术、宫腔镜手术、射频消融、海扶、超声聚焦等。赵栋主任指出,手术是一种破坏性治疗方式,在制定治疗方案前要根据患者的具体病情,充分考虑患者的生育需求。如果患者有生育要求,就需全面评估治疗方案,尽可能保留患者的生育能力。总之,子宫肌瘤的治疗不以大小论,而以症状分。有症状的肌瘤、影响妊娠的肌瘤应考虑切除。需要手术的子宫肌瘤,赵栋主任认为,最好选择手术切除。“物理治疗的方法,包括射频消融、超声聚焦等,术后没有标本,不能做病理检查明确诊断。超声等影像学检查判断的子宫肌瘤并不是最终诊断结果,病理检查才是肿瘤诊断的金标准。只有将切除下来的肌瘤组织进行病理学检查后的诊断结果才是最可靠的。”他建议,在做物理治疗前,一定要结合超声、核磁共振等检查充分评估,避免恶性肿瘤漏诊而耽误治疗。 赵栋主任坦言,各种手术方式都有其优势和不足之处,可以根据具体病情充分评估后综合考虑,选择合适的治疗方案。很多想要生孩子的女性,体检发现子宫肌瘤后,难免会担心影响生育。大部分子宫肌瘤不影响怀孕赵栋主任表示,子宫肌瘤对妊娠的影响与其生长部位和大小有关。除了凸向宫腔、压迫内膜的子宫肌瘤可能影响生育外,其他肌瘤都不会影响生育。不孕症女性如果排除了其他原因,而肌瘤又是凸向宫腔、压迫子宫内膜者,可能会影响受精卵着床的成功率。这种情况下,就要把凸向宫腔的肌瘤切除。子宫壁由内而外分为黏膜层、肌层、浆膜层,子宫肌瘤按生长部位可以分为黏膜下肌瘤、肌壁间肌瘤和浆膜下肌瘤。“黏膜下肌瘤可能影响受精卵着床和妊娠,肌壁间肌瘤可能导致宫腔变形而引起流产,但几率都比较低。”赵栋主任认为,“如果没有不良流产史,除外其他原因,考虑肌瘤导致流产者,才需要处理。”子宫肌瘤几乎不影响分娩安全度过了妊娠期后,子宫肌瘤会不会在分娩的时候“作妖”呢?赵栋主任表示,只要子宫肌瘤没有堵住产道,不是生长在接近宫颈的部位,就不会影响产道分娩。绝大多数子宫肌瘤都是生长在子宫体部位,不会影响正常分娩。“虽然从理论上来说,肌瘤会增加难产率,但增加率微乎其微,可以不考虑。”赵栋主任进一步解释说,“胎儿娩出后,由于胎盘附着部位收缩不良,过大的子宫下段或宫颈肌瘤可能会导致产道梗阻。而其他部位的子宫肌瘤是不会导致产道梗阻的。但是宫颈部位的肌瘤非常少见,检查发现后可在怀孕之前切除。”手术切除后一般不影响生育也有些女性担心:手术切除肌瘤后,“受伤”的子宫是否会影响生育?对此,赵栋主任表示,子宫肌瘤切除术后一般不影响生育问题,但可能在妊娠、分娩时存在子宫破裂的风险。正常的子宫肌层厚8~10毫米,如果肌瘤侵犯肌层厚度1~2毫米,就不会影响生育。如果肌瘤侵犯肌层厚度一半以上,可以考虑超声聚焦、海扶等物理治疗方法。他认为:“不到万不得已不要手术,毕竟手术是一种有创的治疗。在选择手术治疗之前要进行风险评估,如果手术得益高于风险,则可选择手术。如果手术得益与风险相当甚至低于风险,不建议手术。”有些女性在怀孕之前没有进行体检,直到孕期体检时,才突然发现子宫肌瘤。于是惶惶不可终日,担心会流产,担心肌瘤会跟宝宝“抢”营养。赵栋主任表示:“只要胎儿能够正常发育,子宫肌瘤不必处理。”妊孕期随着激素水平的改变,促使子宫肌瘤生长加快,但不会无限制增大。产褥期过后,子宫肌瘤会缩小,回复到原来的大小。另一方面,大多数子宫肌瘤都不是向宫腔内生长的,而是长在肌壁间的肌层中。只要不向宫腔生长或者轻微压迫宫腔,都不会影响胎儿发育。要相信,宝宝吸收营养的能力远比肌瘤强大。肌瘤生长在子宫平滑肌之间,也是平滑肌组织,周围的子宫肌层还是相互连续的。肌瘤会影响子宫收缩,但不至于“撑破”子宫。多发性肌瘤产后出血的几率会增加,但为此而手术的话,手术造成的创伤,引起出血的几率更高。所以,手术的得益低于风险,就没必要冒险手术。赵栋主任提醒说,妊娠期要警惕的是子宫肌瘤红色样变。红色样变多发生于妊娠期或产褥期,是子宫肌瘤的一种特殊类型的坏死。发生机理目前尚未明确,可能与肌瘤内小血管退行性变引起血栓、溶血、血红蛋白渗入肌瘤内部有关。患者可有剧烈腹痛、呕吐、发热、白细胞升高。检查发现肌瘤迅速增大、压痛,肌瘤剖面为暗红色,如半熟的牛肉,有腥臭味,质软,肌瘤原本的漩涡样结构发生改变。但赵栋主任同时也表示,子宫肌瘤红色样变的发生率很低,不必过于担心,一旦出现严重腹痛,及时就医即可。有些女性体检发现子宫上生长有多个肌瘤,也有些女性手术切除后子宫肌瘤又“复发”了。对这些“野蛮生长”的子宫肌瘤该怎么办呢?反复手术子宫会不会变得“千疮百孔”?要不要将子宫一切了之呢?赵栋主任首先澄清了一个误区:临床上常说的多发性子宫肌瘤是指多种部位的肌瘤,即黏膜下肌瘤、肌壁间肌瘤和浆膜下肌瘤中至少有两种,如果全部都是肌壁间肌瘤不能称为多发性肌瘤。很多人自认为的“多发性肌瘤”,其实是多个肌瘤,而不是医学上所指的真正的多发性肌瘤。第二个需要澄清的误区是:有些女性子宫肌瘤切除后,过一段时间检查发现又有子宫肌瘤了,就认为是子宫肌瘤复发了。其实,这些所谓的“复发”的子宫肌瘤并不是真正的复发,而是原本没有发现的小肌瘤长大了,或者是其他部位也长出了肌瘤。赵栋主任解释说,只要女性没有绝经,就可以再次出现子宫肌瘤。一般手术切除的都是较大的子宫肌瘤,其实,有些米粒大小的肌瘤可能已经存在而没有被发现也不需要处理,随着时间的推移这些“米粒”逐渐增大,就被认为是子宫肌瘤复发了。赵栋主任还提醒说:“有一种脉管内平滑肌瘤需要注意鉴别,它不仅仅可以在子宫内生长,还可能出现在心脏等具有平滑肌结构的各个器官组织中,沿着血管到处生长。这种子宫“肌瘤”,即使切除了子宫也不能避免复发的问题。”了解了肌瘤的这些概念和特性之后,我们就可以坦然地面对子宫肌瘤了。记住三个“没有必要”:1.子宫肌瘤的发病率非常高,没有必要恐惧。2.大多数子宫肌瘤不影响正常生活和生育,没有必要切除。3.子宫肌瘤的恶变率很低,没有必要为此而手术切除。如果有子宫肉瘤家族史、其他脏器恶变史、基因缺陷等问题存在,可以早期干预切除。切除子宫后就不存在肌瘤“复发”的问题,那么,已经完成生育的中年女性是否可以“一切了之”呢?赵栋主任表示,目前对于子宫切除手术的把控比较严格,不到万不得已的情况下一般不主张切除子宫。对于总是担心恶变的患者,如果确实合并焦虑、抑郁症状,也不要盲目切除,建议先到心理科就诊治疗。记者:蒋美琴原文刊于《健康财富》
与非妊娠期相比,妊娠这个特定时期的宫颈疾病极易被临床忽视,出现漏诊和误诊等现象。妊娠期患者一方面性生活减少或者暂停性生活使宫颈疾病的症状不易早期发现;另一方面,即使出现阴道流血的症状也往往首先考虑与妊娠相关的一些病理情况,而这些疾病常需要避免阴道检查因而造成漏诊、误诊。妊娠期、分娩及产后6个月发生的宫颈癌又称妊娠相关性宫颈癌,其发生率为0.02%一0.40%,是恶性肿瘤合并妊娠中最为常见的一种。而对于孕期检查,想必大家都有顾虑。别急,来看看赵大夫怎么说!困惑NO.1------ 怀孕了妇科检查会引起流产?怀孕对于很多家庭来说,是幸福又胆战心惊的一段旅程。一方面,期待着新生命的到来,另一方面,却又怀着忐忑不安的心态忧虑有问题。如是,作为妇科医生的麻烦来了。“医生,我怀孕了,我不能作妇科检查的!”这是我在门诊听到最常见的孕妇的话。So,阴道炎不愿意查,阴道出血不敢查,原因就是一个:觉得妇科检查会流产!广大妇女同胞们,在此我要郑重和大家说明,妇科检查仅仅是一个小小的窥器,轻轻放入阴道内,目的就是观察阴道及宫颈有没有病变,这样一个简单的操作能够帮妇科医生发现许多疾病的影子。例如,孕妇易得的霉菌性阴道炎,直观发现就能积极对症处理,避免反复感染引起可能的流产;再比如,阴道出血有时候并不是先兆流产,而是宫颈上有息肉或者宫颈有病变,窥器一看我们就能发现疾病的端倪。而这些简单的操作对胎儿来说,没有任何的影响,相反,还能帮助我们提前发现问题,尽早的对症处理!因此,下次再有阿姨妈妈们担心妇科检查的时候,准妈妈们可以有理有据的回绝她们,放心安心的让医生为你们检查清楚,积极处理!困惑NO.2------怀孕了,宫颈疾病不用检查了?答案当然是“NO,NO,NO”。妊娠期与非妊娠期宫颈筛查的程序是一样。美国CDC早在1998年就提出1年内未宫颈行细胞学检查的孕妇,应在首次产前检查时行宫颈防癌细胞学检查(就是用一把小小的刷子在宫颈上轻轻绕几圈,取下一些细胞去化验)。对宫颈细胞学检查异常的患者应执行严格的随访,适当放宽宫颈活检指征。国内诸多专家在妊娠期宫颈筛查的探讨中也提出,对妊娠妇女尤其是从未做过宫颈疾病筛查的妊娠妇女来说,TCT检测具有较高的特异性、准确性及阳性预测值,且价格相对便宜,是经济有效的筛查方案。当然,TCT和高危型HPV联合检测更加可以提高宫颈疾病筛查的敏感性及阴性预测值。近年来,一项基于美国人群的前瞻性研究结果支持单独的HPV检测用于宫颈癌初筛。与单独进行细胞学筛查相比,以同样的筛查频率,结合HPV检查可保证更低的患癌风险,HPV检测可以替代细胞学检查单独或联合细胞学检查用于宫颈癌筛查。所以,怀孕之后,我们仍然应该按照正常的产检流程,在16周左右行宫颈细胞学筛查(条件允许的情况下,进行细胞学+HPV联合筛查),从而提高宫颈疾病的检出率。当然,如果在检查前就发现有分泌物异常、同房出血或阴道出血等异常情况,应该及时去正规的医院就诊,由专业的妇产科医生来决定是否提前行相关筛查以排除病变的可能。困惑NO.3------怀孕了,宫颈有问题就不能做阴道镜检查?我们无需过度恐慌宫颈疾病,但也不能轻敌哦!当产检时发现宫颈细胞学异常或者高危HPV阳性时,必须听从产科医生的建议,去宫颈专科进行随访!宫颈科的医生会综合你的情况决定是否进行阴道镜检查。阴道镜检查的目的是要全面评估宫颈阴道等部位是否有病变,单纯的阴道镜评估不会对母胎有任何影响,因此大可不必紧张。如果阴道镜评估的结果是正常或者低级别的病变(就是我们专业术语说的LSIL或CINI),那么,你只需要听从宫颈科医生的嘱咐,孕期密切随访就可以了;等产后42天再去宫颈科做一次全面的复查,来制定后续的治疗方案。当然,如果阴道镜的评估发现了可疑高级别的病变(就是我们专业术语说的HSIL或CINII-III),此时医生会建议你入院,对异常部位做一个活检(就是取米粒样细小的组织),最后得到一个病理诊断结果,病理结果是决定治疗方案的证据。因为孕期的阴道镜活检风险较普通妇女要高,所以通常住院活检比较安全。但是,大量的数据也证实,孕期活检并不增加流产、感染或大出血的发生率,所以,大家不用过度紧张。最终根据活检的报告,医生会告诉你需要进一步治疗还是继续严密随访。总而言之,妊娠期进行宫颈疾病筛查有助于宫颈疾病的早期诊断,宫颈活检对妊娠是安全的。妊娠期CINI-III随访为主,产后42天宫颈科随访治疗后续治疗方案。希望今天的科普消除了准妈妈们的一些疑虑,下期,我们会继续关注热议话题,将靠谱的科普进行到底!参考文献【参考文献】1. Practice Bulletin No. 157: Cervical Cancer Screening and Prevention. Obstet Gynecol. 2016 Jan;127(1):e1-e20.2. Practice Bulletin No. 168: Cervical Cancer Screening and Prevention. Obstet Gynecol. 2016 Oct;128(4):e111-30.3. Wang Y,Yu Y,Xiao L,Mi X,Fu L,Luo Y.Clinical analysis ofcervicalscreeningin 2329 pregnant women. Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao. 2014 Aug;34(9):1355-8.4. Use of primary high-risk human papillomavirus testing for cervical cancer screening: Interim clinical guidance.SGO/ASCCP.Gynecol Oncol. 2015 Feb;136(2):178-82.
今天,我将对HPV疫苗相关继续进行讲解。1HPV是什么HPV是一种DNA病毒,全称为人乳头瘤病毒(Human Papilloma Virus),有上百种类型,可通过性传播引起宫颈癌、尖锐湿疣、扁平疣等疾病。约70%宫颈癌的始作俑者是HPV 16、18型,还可致肛门癌、阴道癌和外阴癌等;宫颈癌相关HPV高危型(除16、18)还有31、33、35、39、45、51、52、56、58、68型。另外,90%的尖锐湿疣由HPV6、11型所致。2HPV疫苗HPV疫苗是全球第一个防肿瘤疫苗,最早推出二价(“价”意为该疫苗可防的病毒种类),预防16、18型。接种HPV疫苗主要为预防高危人群(主要为年轻女性)感染高危型HPV,但短期内难以普及。若男性也加入接种队伍,同样能间接保护。因此,2009年默沙东公司推出四价疫苗,加入6、11亚型,它们可以预防90%的尖锐湿疣,以扩大接种人群。后推出九价预防6、11、16、18、31、33、45、52、58这9种亚型,将宫颈癌保护率从70%提升至90%。3男女何时接种,选择几价HPV疫苗接种最佳年龄为11-12岁,也可提前至9岁;美国推荐的接种上限年龄为26岁,全球范围内9-45岁均可接种。所以超过26岁一样可以接种。FDA建议9-26岁男性接种,CDC推荐11-12岁,13-21岁男性之前未接种亦推荐接种。女性最好选择九价,男性四价、九价均可,主要为防尖锐湿疣及阴茎癌、肛门癌等,同时也可保护女性免受感染。接种3针,共6个月,第0、1、6月注射接种。4日本疫苗暂停的八卦2013年,日本将HPV疫苗纳入推荐免疫,于3个月后叫停。后经官方调查,背后存政商勾结,葛兰素史克公司给法律顾问西川知雄高额的律师费,而公明党参议员西川玲子与西川知雄为夫妻关系,间接贿赂议员,以让政府拨款支持推荐接种HPV疫苗,进而赚取民众的税金,获得巨大的商业利益。5中国父母如何为孩子选择HPV疫苗建议各位父母在孩子9-12岁为其接种HPV疫苗,女孩最好九价,男孩四价九价均可;虽然HPV感染80%以上身体可自然清除,但该疫苗可预防宫颈癌、外阴癌、肛门癌、口咽癌等的发生。防范于未然,避免未来再悔不当初。626岁以后还能接种吗超过26岁、结过婚、生过孩子,哺乳期的,一样可以接种,只是保护效价会低一些,一般不太可能同时感染这9种HPV亚型,所以仍有保护作用,这是最大的好处。孕妇不宜接种。接种疫苗的副作用主要包括注射部位疼痛和红肿,10-13%可出现低烧,很少发生严重副作用。此外,45岁以下,有过宫颈LSIL、HSIL甚者原位癌病变,宫颈Leep或锥切术治疗后,仍存在HPV持续感染,哪怕是16、18这两种高危型感染,也可考虑接种疫苗,以保护免受其他高危型HPV感染,同时也可增加对感染亚型的免疫力。目前大陆HPV疫苗未上市,需要去香港或境外接种,且要3次,费用和时间上都是问题。只希望HPV疫苗可以早日在国内过审,保护万千女性!
流行病学:慢性盆腔疼痛(Chronic Pelvic Pain,CPP)是妇科常见症状之一,是指由器质性或(和)功能性原因引起的骨盆及其周围组织疼痛为主要症状,时间超过6个月的一组疾病或综合征。CPP在人群中的发病率为3~15%,占妇科疾病的16.9 %~25.0%。其中10%-15%的妇科门诊,12%-30%的全子宫切除手术均与CPP有关。其发病隐匿,病因复杂,治疗棘手,治愈率低,病情反复无常,严重危害广大妇女的身心健康和生活质量,如导致患者性生活不适,降低患者的生育能力,甚至伴随着抑郁或焦虑的出现,患者长期承受着经济,身体和精神上的折磨。近年来,由于其发病率的上升,慢性盆腔疼痛已成为公共健康问题。因而探寻一种有效的临床诊治手段成为妇科临床医师的责任和使命。其患病率之高、影响之严重以及诊疗之困难,使得CPP渐成为世界性的健康问题。定义:所谓慢性盆腔痛(CPP)是指盆腔、脐或脐部以下的前腹壁、腰骶部或臀部疼痛超过六个月,非镇痛药物能缓解且与生理周期无关的盆腔疼痛。疼痛可以是持续性的或是间歇性的。以育龄期女性多见,不仅损害患者的体质和生育能力,造成精神上的痛苦,还严重影响了患者的社会心理状况和家庭关系。分类:盆腔疼痛可分为内脏痛和躯体痛。内脏痛来自肠管、膀胱、子宫、输卵管和卵巢等;躯体痛来自下腹部皮肤、外阴、肛门、尿道、筋膜、肌肉和壁层腹膜。病因:CPP病因复杂,许多疾病如盆腔炎性疾病、子宫内膜异位症、盆腔淤血综合征、术后粘连以及某些内外科疾病均可起慢性盆腔疼痛。慢性盆腔疼痛可以是单一疾病引起,亦可能为多因素叠加所致。50%以上的患者合并泌尿系统疾病,或肠易激综合征;而30%以上的CPP没有明确病因。临床观察发现很多妇科疾病或心理因素与CPP的发生有很大关系,如药物滥用或酗酒、流产、经量过多、盆腔炎、前次剖宫产史、受虐待经历、心理合并症等都可增加CPP的发生率。总之,其病因大致可归纳为:妇科因素和非妇科因素。妇科因素:仅20%的慢性盆腔疼痛的原因是妇科疾病,如子宫内膜异位症,盆腔炎性疾病、 盆腔粘连、子宫肌瘤、盆腔淤血综合征、子宫腺肌病以及盆底功能障碍及其相关手术治疗等。a.盆腔炎性疾病 PID是引起CPP最常见的原因,常见于生育期妇女,多由逆行感染引起,发病率有逐年上升趋势,患者多无明显症状,发现时已是慢性。盆腔炎性疾病引起慢性盆腔疼痛的概率是20%,而3次或多发PID引起慢性盆腔疼痛的概率增加为67%。它可使盆腔脏器粘连、充血水肿、扭曲而造成疼痛,并且由于盆腔局部炎性环境影响受精、配子和受精卵的输送以及胚胎种植等生殖过程,从而导致不孕和异位妊娠。慢性盆腔炎的CPP主要是因为炎症导致输卵管,卵巢,盆腔组织及形态结构异常有关。反复多次的慢性盆腔炎发作会明显增加CPP的发生率。b.子宫腺肌病和子宫内膜异位症:是盆腔疼痛的主要原因之一。子宫内膜异位症近年的发病率明显上升,已成为妇科的常见疾病。子宫内膜异位症的腹痛以继发性、进行性痛经为其特征,可伴有月经失调、不孕、精神及心理的改变。内异症患者中80%患有慢性盆腔疼痛 。临床病理生理学研究发现盆腔子宫内膜异位症引起CPP的原因是异位病灶反复出血及由此引发的组织粘连有关。而深层侵润的内膜异位病灶可浸润腹膜下的神经导致严重的CPP。而子宫腺肌病则因月经期子宫肌壁的内膜异位病灶广泛出血,刺激子宫异常收缩,产生大量的前列腺素,破坏子宫平滑肌细胞,产生炎性介质,刺激或损伤神经末梢而产生疼痛。c.盆腔粘连(PelvicAdhesion)粘连可能是引起盆腔痛的原因之一,但并不意味着所有的粘连都会引起盆腔痛,仅约20%~50%CPP患者存在粘连。术后粘连与盆腔疼痛不呈恒定比例关系,但若粘连限制了盆腔器官的自由活动,就会引起盆腔疼痛。因粘连部位不同,可引起盆腹腔各部位疼痛。还与患者的年龄、盆腔炎症程度、手术史相关。在炎症中以盆腔结核与附件脓肿最常见。术后粘连也是慢性盆腔疼痛的病因之一,根据腹腔镜或尸体解剖资料,有盆腹腔手术史的妇女,腹腔内粘连率分别达60%或69%。d.盆腔淤血综合征(PCS)是由于盆腔静脉慢性瘀血导致,以慢性盆腔疼痛为主要临床表现的特殊症候群, 大多数 PCS患者均有卵巢静脉曲张的表现,故又称卵巢静脉功能不全或卵巢静脉综合征。P C S临床特征性症状为“ 三痛、 二多、 一少”,即:下腹坠痛、腰背痛、深部性交痛;月经量多、阴道分泌物多;阳性体征少。疼痛多见于年轻的经产妇,有时可以放射到下肢、会阴部及腰骶部,经前或经期、疲劳、直立等盆腔静脉充血加重的情况下疼痛加重,平卧、抬高大腿可缓解。e. 因肿瘤而引起的盆腔疼痛附件扭转、子宫内膜异位囊肿、附件的肿瘤等会很容易致使急性盆腔疼痛的发生。当子宫肌瘤压迫周围脏器时,可以引起疼痛和压迫症状。盆腔症状与子宫肌瘤的小和部位有关。肿瘤引起疼痛原因有5种:①肿瘤本身引起的疼痛;②肿瘤治疗引起的疼痛;③与肿瘤间接有关的疼痛;④与肿瘤无关的伴发症;⑤心理和社会因素。f.子宫脱垂和后屈子宫 子宫脱垂使盆底组织、筋膜和韧带的正常解剖关系改变,后屈子宫易造成盆腔静脉丛迂曲,影响静脉回流,可以伴有CPP;后屈子宫可以伴有慢性盆腔疼痛、下背部疼痛、月经过多、性交痛,偶尔会出现膀胱或肠道功能障碍。g.残余卵巢综合征 卵巢残余物综合征(OvarianRemnant Syndrome,ORS)是指在卵巢完全切除后发生少量皮质组织无意地残留在盆腔,由此而导致慢性盆腔疼痛等一系列症状者。非妇科因素: 包括消化系统疾病、泌尿系统疾病、肌肉骨骼系统疾病、神经系统疾病及心理因素等。a.泌尿系统疾病 由泌尿系统疾病导致的CPP常于膀胱充盈时加重,而在排尿后缓解。主要包括间质性膀胱炎(IC)、神经源性疼痛、尿道综合征(US)。b.消化系统疾病由于胃肠道痛觉弥散,定位不准确,许多CPP常与一些胃肠道混淆,所以对于消化系统的解剖和生理特点也要熟知。患者多有排便异常病史。c.神经、肌肉、骨骼系统疾病 骨骼肌肉源性CPP显著特点是休息时疼痛减轻,而运动或劳累后加重,无夜间痛和休息痛。d.心理学研究越来越多地提示慢性应激和灾难性的生活事件(包括性伤害和躯体伤害)与CPP有关,很多患者并无病理的改变,心理方面原因致病的概率为5%~25%左右。疼痛可以因心理因素引起,其特征为检查后不会触发或加重、遇有社会心理因素时发作、部位弥散、持续性、钝痛等。60%的慢性盆腔痛患者可能存在过早的性生活,或曾受过虐待,或感觉到失望,焦虑,或经历了婚姻上的不和谐,或物质上的匮乏,或性功能障碍。CPP与焦虑和抑郁密切相关。诊断:通常情况下,盆腔疼痛常以慢性症状为特征,不易找到确切的病因,此时症状和病因之间的关系难以确定。因此详尽的病史和全面的检查是诊断慢性盆腔疼痛的重要步骤。对以慢性盆腔疼痛为主诉者,应详细询问疼痛的性质、持续时间、与月经周期的关系以及与体位的关系等,结合病史、体征、辅助检查作出诊断,以利治疗。先需根据病史及体格检查,进行钡餐等系列检查排除消化道疾病,静脉肾盂造影排除泌尿道系统疾病,盆腔超声排除妇科疾病,血常规和血沉等检查排除慢性盆腔炎性疾病。如发现患者有胃肠道、泌尿道或骨骼肌肉方面的症状和体征,应请有关专家会诊治疗,合并有精神神经症状者,应同时进行心理咨询。对于病因复杂的慢性盆腔疼痛患者,常需要包括妇科、泌尿科、消化科、精神科、疼痛科及其他相关科室共同协作,才能得出明确诊断。4.慢性盆腔疼痛门诊做什么:疼痛的影响因素很多,包括物理的,社会的以及精神心理方面的因素。现代医学观念中CPP可以理解为“社会—精神心理—生物”三个层次的综合疾病模式。任何层次的处理不当都会影响治疗效果。我们的团队致力于帮助您找到那些可能增加您疼痛感受的原因。每个女性疼痛的经历各不相同,所以我们初诊时会对患者的疼痛进行彻底全面的评估。评估内容包括:详尽的病史采集和体格检查,恰当的影像学手段,此外我们会综合多学科的力量,充分考虑并恰当干预患者的精神心理状态和社会家庭关系。我们的团队成员对患者进行彻底评估后,讨论决定针对每个患者的个性化治疗方案。5.我们的团队组成:疼痛专科医师:药物治疗:疼痛医师可能会用药物来缓解你的疼痛。药物治疗原则包括如下几方面:(1)将治疗病因与缓解疼痛相结合。(2)强调功能改善。(3)神经病理因素参与时可用药物改善精神和心理状态。(4)阶梯性使用镇痛药物。CPP的药物治疗包括镇痛药、激素类药物、抗抑郁药物和心理调节药物。临床上常以缓解疼痛为主要治疗目的。疼痛专科医师还会对患者灌输疼痛方面的知识,例如疼痛如何产生,疼痛为何持续等等。如果疼痛医师认为您的疼痛是神经性的,那么我们可能会运用神经阻滞对您进行治疗。手术治疗:久治不愈、病因难以明确的慢性盆腔痛患者可以考虑行腹腔镜检查。腹腔镜是临床妇科医生诊断CPP的重要手段,其微创,患者痛苦少,临床依从性好,手术并发症少,术后盆腔粘连的机会少,术后再复发率低。诊断阳性率可达83% ,成为临床确诊CPP的主要诊断依据,经过镜下治疗8O% 的CPP可得到临床缓解。腹腔镜检查可直视盆腔内组织和器官的大体改变,必要时可取活体组织进行病理检查,可为CPP的病因诊断提供有力证据,同时可以行手术进行治疗。目前认为腹腔镜检查是诊断原因不明CPP的金标准,腹腔镜手术也是最好的选择。物理治疗师:当盆底功能异常时,患者可能感到下腹痛、外阴疼痛、泌尿系统症状(如尿频)或是肠道症状(如便秘及排便疼痛)。这样物理治疗师还会提供改变生活习惯的建议,增强盆底功能的训练,以达到减轻疼痛、提高患者完成日常工作生活的能力。心理咨询师:大量的研究证明,CPP患者存在情绪、认知、行为、性和社会问题,而且患者表现越严重,预后越差。由社会心理因素所致的慢性盆腔痛占5%-25%。因此,心理和社会因素对CPP的影响不容忽视。我们的心理咨询师会帮助您找到更好的方法来面对慢性盆腔疼痛。提供的治疗包括认知行为治疗(CognitiveBehavior Therapy, CBT)帮助患者摆脱那些负面的思维、情绪以及行为。CBT目的是让患者明白她有能力控制自己的思维、情绪及行为,循证医学证据表明CBT是一种对于慢性盆腔疼痛有效的治疗方法。总之,在治疗时要对症治疗,充分评估心理治疗和物理治疗的作用,同时应该多个学科之间合作治疗全面化,包括器质性、功能性和心理状况等等。